Rediferenciación en el cáncer de tiroides refractario al yodo radiactivo: ¿es suficiente con restaurar la captación de yodo?

Resumen

La refractariedad al yodo radiactivo (RAI) representa un punto de inflexión importante en la historia natural del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). La pérdida de avidez por el yodo puede reflejar la supresión de la maquinaria molecular responsable del transporte y metabolismo del yodo, frecuentemente impulsada por la activación constitutiva de la vía MAPK. Por esta razón, la inhibición farmacológica de esta vía ha despertado un interés considerable como estrategia para restaurar la diferenciación tiroidea y, potencialmente, volver a hacer posible el tratamiento con RAI. La revisión sistemática y metaanálisis publicados en este número ofrecen una oportunidad valiosa para reconsiderar qué se ha logrado hasta ahora con las estrategias de rediferenciación y cuáles son las principales incertidumbres que persisten.

En el presente metaanálisis, la inhibición de corta duración de la vía MAPK logró restaurar una captación detectable de RAI en el 62,3 % de los pacientes, aunque esta proporción disminuyó cuando se aplicó un umbral dosimétrico terapéutico más estricto. En los estudios prospectivos, y dependiendo del contexto molecular, el esquema terapéutico, la metodología de imagen y la definición utilizada para considerar exitosa la rediferenciación, la restauración de la captación de yodo ha oscilado aproximadamente entre el 60 % y más del 90 %. En el ensayo fase II MERAIODE, por ejemplo, se observó captación anormal en el 95 % de las gammagrafías posteriores al tratamiento con dabrafenib más trametinib en pacientes con CDT con mutación BRAF V600E.

Sin embargo, restaurar la captación de yodo y restaurar la sensibilidad al RAI no son necesariamente equivalentes. Esta distinción constituye probablemente la cuestión central en torno a la rediferenciación en la actualidad. Las respuestas estructurales son consistentemente menos frecuentes que la recuperación de la avidez por el yodo. En los estudios prospectivos, las respuestas objetivas después de la administración posterior de RAI han sido variables y, en general, menos frecuentes que la restauración de la captación de yodo. En el ensayo MERAIODE, la tasa de respuesta parcial a los seis meses fue del 38 % en los tumores con mutación BRAF V600E y del 20 % en la cohorte con mutaciones en RAS.