Introducción

La calidad de atención, en términos generales, se define como el conjunto de características tangibles e intangibles de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente (1). La importancia del cuidado que se brinda a los pacientes es una prioridad fundamental en los sistemas de salud y la atención médica de calidad se describe como la provisión de servicios apropiados y técnicamente competentes, junto con una comunicación efectiva, toma de decisiones compartidas y un enfoque centrado en la sensibilidad y la humanización (2). Para evaluar la calidad de la atención, es crucial identificar los atributos que caracterizan los servicios de cuidado al paciente, los cuales están directamente relacionados con resultados óptimos, como la supervivencia y, en cáncer de tiroides, debido a la baja mortalidad general, también cobra importancia la recaída de la enfermedad. Además, es fundamental implementar sistemas de vigilancia y aseguramiento de la calidad por parte de las instituciones de salud, considerando su impacto global en el sistema de salud (2).

Colombia cuenta con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, que tiene como meta incentivar mejoras en la calidad de la prestación de los servicios de salud, a través de la organización de funciones y responsabilidades específicas para cada uno de los actores del sistema (3). Los servicios oncológicos deben prestarse con el cumplimiento de estándares básicos de calidad, que permitan el adecuado funcionamiento y la dispensación de servicios para suplir las necesidades de la población oncológica, teniendo como referencia guías de práctica clínica vigentes y protocolos de manejo, que garanticen una atención integral, oportuna y pertinente a estos pacientes (4).

Según las cifras de Globocan del año 2020, el cáncer de tiroides (CT) a nivel mundial tuvo una tasa de incidencia ajustada por cada 100 000 habitantes de 10,1 en mujeres y de 3,1 en hombres (5), lo que para Colombia se tradujo en aproximadamente 5304 casos nuevos (6), de los cuales alrededor del 7 % (396 de los casos) fueron manejados en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) (7). Principalmente, se manifiesta en adultos y se suele diagnosticar con mayor frecuencia entre los 40 y los 60 años, además, esta condición ocurre de dos a cuatro veces más frecuentemente en mujeres y representa la enfermedad maligna más habitual del sistema endocrino (8).

El pronóstico generalmente es favorable, con una tasa de supervivencia estimada a cinco años y cercana al 100 % para los pacientes con enfermedad localizada, del 98 % en casos de diseminación ganglionar cervical regional y del 56 % en presencia de metástasis a distancia (9). El manejo integral de estos pacientes incluyó intervenciones quirúrgicas necesarias, diagnóstico histopatológico y terapia con yodo dentro del primer año después de la cirugía inicial (10). Variables como la biología del tipo de tumor, decisiones terapéuticas y factores relacionados con la atención médica, como el acceso al sistema de salud, la experiencia del equipo quirúrgico, la precisión del diagnóstico histopatológico y la calidad de las pruebas diagnósticas, pueden influir en el manejo y el pronóstico de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT), resultando en un panorama diverso y a menudo impredecible (11).

A pesar de la existencia de normativas destinadas a asegurar la calidad en la prestación de servicios de salud, persisten dificultades en el acceso al diagnóstico y tratamiento, debido a la fragmentación de servicios entre diversos actores del sistema de salud, lo que repercute en la oportunidad, la calidad de la atención y el seguimiento de los pacientes (12), por lo tanto, es crucial identificar modelos locales adaptados a las características específicas de cada institución, para reconocer las limitaciones en los procesos de atención dentro de cada contexto. Para medir la calidad, se propone la existencia de un grupo de indicadores, los cuales deben ser verificados y usados por las instituciones, para conocer fortalezas y oportunidades de mejora que repercutan en mejorar el acceso, los tiempos y la cobertura de actuación de los servicios de salud, con impacto en los desenlaces de salud, como la supervivencia libre de progresión.

Este trabajo tiene como objetivo caracterizar la calidad de la atención en salud brindada a los pacientes con CDT, en una entidad de atención oncológica de orden nacional en el país y resaltar las diferencias que se pueden evidenciar en dichos indicadores según variables sociodemográficas de la población.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo que incluyó una revisión de literatura científica no sistemática, a fin de identificar los indicadores utilizados para medir la calidad del proceso de atención de pacientes con CDT, selección de los más relevantes y su posterior aplicación en el escenario de atención clínica.

Resultados

Discusión

El cáncer de tiroides es una patología con un aumento de incidencia en los últimos años, de curso mayormente indolente, cuya frecuencia de presentación es mayor en las mujeres (23). El manejo integral de los pacientes durante el primer año, contado a partir de la primera cirugía, permite el control locorregional de la enfermedad, la detección oportuna de enfermedad persistente y la disminución de la recaída (10-11).

En el presente estudio se lograron identificar indicadores de calidad en la atención de pacientes con CT que abarcaron el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. En la literatura se encontraron pocos indicadores de calidad de atención específicos para pacientes con esta patología, además, la atención a pacientes se basa en guías de práctica clínica locales o según guías internacionales (21- 22, 24). De esta práctica se derivan algunos estándares de manejo que podrían constituirse como indicadores de atención, pero no son medidos de manera sistemática para identificar su efecto en el manejo de los pacientes.

Tabla 4: Análisis bivariado para indicadores de oportunidad

Nota: NA: no aplica.* Para todos los análisis bivariados se realizó prueba de Kruskal-Wallis.

Fuente: elaboración propia.

A nivel nacional existen indicadores de gestión del riesgo específicos para algunos tipos de cáncer, pero aún no para el CT (25). En este artículo se revisó el estado de los indicadores de calidad en la atención oncológica para el CDT; donde las métricas de calidad propuestas se centraron en el tratamiento, la oportunidad de la atención y las complicaciones quirúrgicas. Aunque se encontraron indicadores de diagnóstico relacionados con la indicación y la calidad del aspirado con aguja fina (ACAF), no pudieron ser evaluados en la institución, dado que un alto porcentaje de los pacientes atendidos se encontraban en la fase de tratamiento.

Además, se generó un set de indicadores, requeridos para la medición de la calidad de atención ofrecida a pacientes con cáncer de tiroides en la institución de salud, dado que este tipo de actividades es de gran relevancia, con miras a determinar el grado de eficiencia de los servicios (26) y cuyo resultado invita a las instituciones de salud a realizar ajustes que permitan optimizar aquellas limitaciones evidenciadas con la medición de indicadores (27).

Al medir la oportunidad del tratamiento quirúrgico, para el presente estudio fue de 46 días, lo que puede ser considerado como adecuado, teniendo como referencia que en la literatura se evidencia que el tratamiento quirúrgico debería darse dentro de 90 días y que tiempos mayores podrían tener un impacto negativo en la supervivencia global en los pacientes (28-30). Aunque se observó un tiempo máximo de espera de 204 días, solo el 11,5 % de los pacientes superaron los 90 días.

En este grupo de pacientes, la oportunidad para el primer seguimiento bioquímico e imagenológico fue de 2,5 meses y 4,3 meses, respectivamente, lo cual resultó consistente con las indicaciones de las guías internacionales (22), adicional a que los niveles de Tg deberían alcanzar su nadir a las 3-4 semanas del posoperatorio en la mayoría de los pacientes (31).

Con relación al tiempo para administrar la terapia con yodo radiactivo, el tiempo observado de 2,1 meses podría ser conveniente para los pacientes, si se toman en cuenta estudios que indican que el retraso mayor a tres meses para la administración de terapia con yodo se relaciona con tener una respuesta incompleta en pacientes de riesgo intermedio y alto (32). No obstante, se encontró que el 17,3 % de los pacientes fueron atendidos en un tiempo mayor a tres meses, lo cual no modificó el objetivo del tratamiento. Es importante considerar que, dado el procedimiento institucional, se tomó como tiempo inicial de referencia el momento de la junta multidisciplinaria, que es cuando se define la pertinencia o no de administrar la terapia con yodo.

En cuanto a la calidad del vaciamiento, hay escasas publicaciones sobre el número ideal de ganglios linfáticos removidos en vaciamiento central, con números que varían entre 6 y 11, encontrando las tasas más altas de recurrencia asociadas con un menor número (alrededor de tres) de ganglios linfáticos removidos en el vaciamiento central (33-34). En este trabajo, el vaciamiento central óptimo fue considerado como seis o más ganglios linfáticos removidos (22) y su proporción fue superior al 50,0 %, con lo cual se puede esperar un control adecuado de la enfermedad en pacientes con afectación clínica de los ganglios linfáticos de localización central. Para este trabajo no se incluyó un indicador que abarcara el vaciamiento lateral, considerando que no necesariamente todos los pacientes son llevados a este tipo de vaciamiento.

A través del trabajo interdisciplinario realizado en la junta de tiroides, se definió la indicación de yodoterapia para la mayoría de los pacientes de riesgo intermedio o alto, salvo algunos casos (6,5 %), posiblemente debido a características histológicas, clínicas o particulares de cada caso. Al considerar las diferentes guías de manejo (21- 22, 24), el tratamiento de los pacientes en la institución, de acuerdo con su nivel de riesgo, se puede tomar como buena calidad.

Con respecto a las complicaciones posquirúrgicas, la proporción de pacientes con parálisis de cuerda vocal fue menor al 20,0 %, lo cual puede dar cuenta de tasas bajas de lesiones del nervio laríngeo recurrente y se encuentra dentro de la incidencia reportada entre el 2 y el 30 % para esta condición (21-22). Las molestias en el hombro también se encontraron en baja frecuencia, en comparación con los pocos datos reportados, que refieren hasta un 58 % (35), sin embargo, este problema puede estar subestimado por el poco suministro de información por parte de los pacientes. Para estas complicaciones, sería interesante evaluar su impacto en la calidad de vida de los pacientes y brindar atención adicional para su manejo.

En Colombia, las principales barreras de acceso a los servicios de salud están vinculadas con la oportunidad en la prestación del servicio, la escasez de servicios de mediana y alta complejidad en áreas remotas y las dificultades económicas que afectan la atención sanitaria adecuada. Estas barreras pueden ocasionar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, aumentando así el riesgo de resultados adversos para los pacientes (36). Por lo tanto, en este estudio se definieron indicadores de oportunidad en la atención y se consideraron aspectos sociodemográficos que podrían reflejar estas barreras de acceso. Aunque no se identificaron diferencias significativas en el análisis comparativo, se observó que algunas de estas variables podrían estar asociadas con las barreras de acceso mencionadas.

Al entender este tipo de dificultades geográficas influyentes en las oportunidades de atención, desde el Ministerio de Salud se han venido implementando, en principio con las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) (37) y posteriormente con la instauración en 2019 del Modelo de Atención Integral Territorial (Maite) (38), estrategias que invitan a articular a los sistemas de salud en pro de mejorar el acceso a prestadores de salud, para que permitan una adecuada gestión del riesgo en la diada salud- enfermedad, y donde las evaluaciones de actuación de los actores de sistemas ayudarán a caracterizar con mayor precisión la existencia de barreras de acceso a la prestación de servicios de salud, dando herramientas a los entes rectores para optimizar este tipo de estrategias y que impacten en mejores desenlaces para los pacientes con CT.

Como limitaciones, dadas las características particulares de la enfermedad y el largo periodo necesario para observar los resultados, sería beneficioso disponer de un número mayor de registros, un seguimiento más prolongado y minimizar las pérdidas de pacientes. Así mismo, sería interesante poder abarcar todo el espectro de la atención del paciente, incluyendo la percepción y el punto de vista de los usuarios. Otra limitación es el no contar con variables de diferentes actores del sistema, como la empresas administradoras de los planes de beneficios, que pudieran incidir en mejoras de la caracterización de algunas limitaciones en la prestación de servicios.

La fragmentación del sistema de salud implica que existe una considerable cantidad de información dispersa en diferentes instituciones sanitarias, la cual no pudo ser obtenida para este estudio. Esta información adicional habría permitido abordar de manera más completa los indicadores propuestos, incluyendo aquellos relacionados con la fase de diagnóstico. Además, resulta crucial medir la calidad de la atención proporcionada por los proveedores de atención primaria, ya que esto facilita el seguimiento de su rendimiento y contribuye a mejorar la atención general ofrecida a los pacientes.

Conclusiones

De forma general, la oportunidad de tratamiento y seguimiento de los pacientes estuvo acorde con lo reportado por la literatura y no se evidenciaron diferencias significativas en la calidad brindada al revisar su régimen de afiliación, estrato socioeconómico, lugar de procedencia o nivel educativo.

Contribución de los autores

Diana Isabel Cuéllar Rivera: curaduría de datos, análisis formal, investigación, escritura (borrador original), escritura (revisión del borrador y revisión/corrección); Miguel Zamir Torres Ibargüen: conceptualización, curaduría de datos, investigación, metodología, escritura (borrador original), escritura (revisión del borrador y revisión/corrección); Andrés Arturo Cuéllar Cuéllar: investigación, escritura (borrador original), escritura (revisión del borrador y revisión/corrección).

Declaración de fuentes de financiación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimos de lucro.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Implicaciones éticas

Los resultados presentados hacen parte del estudio “Estandarización y validación de herramientas de gestión clínica para el seguimiento y evaluación de la calidad en el proceso de atención de pacientes con cáncer en Colombia: un estudio piloto en el principal centro de referencia”, que fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones del INC, el cual se realizó de acuerdo con las consideraciones éticas y de buena práctica clínica en investigación, en concordancia con la declaración de Helsinki.