Sin rodeos, el artículo
Análisis del
estado poblacional del
yodo en Colombia y la necesidad de modificar los niveles
de yodación universal de la sal del Dr. Vargas (1) es un
excelente artículo, que nos pone en contexto sobre el tema a los
que manejamos los asuntos de yodo en el país. Por mi parte,
quiero realizar algunos comentarios complementarios a dicho
artículo, sobre todo en torno a lo que se está haciendo para
mejorar la situación del exceso del yodo en el país.
Para comenzar, quiero relatar que el 6 de junio de 2019,
el Ministerio de Salud de Colombia organizó en Bogotá el Encuentro
Situación Nacional de Vitaminas y Minerales de Interés en Salud Pública
- ENSIN2015 (Encuesta Nacional de la
Situación Nutricional 2015), en donde se hizo la presentación
oficial de los datos sobre yodo en el país, y se confirmó lo que
ya se venía reportando desde hacía varios años atrás: que Colombia es
uno de los pocos países del mundo cuyos habitantes presentan excesiva
ingesta de yodo, estimado a partir de
la elevada mediana en yoduria de varios grupos poblacionales
(2). Igualmente, se relievó la importancia de la yodación universal de
la sal y de su monitorización continua, y se propusieron soluciones
para resolver la situación actual de exceso de
yodo, como son la de reducir la norma actual de yodación de
la sal, de 50 a 100 ppm, a un nivel menor, 20 a 40 ppm, y la de
fortalecer la estrategia de reducción del consumo de sal.
Acerca de la situación de yodo en Colombia reportada en el
ENSIN2015 (3), los hallazgos se resumen así:
- En niños de 1 a 4 años (n = 8097), la mediana de yodurias
fue de 365 μg/L; la prevalencia de exceso de yodo fue del
63,8 % y la de deficiencia de yodo fue del 8,1 %.
- En niños de 5 a 12 años (n = 16 161), la mediana de yodurias fue
de 406,8 μg/L; la prevalencia de exceso de yodo
fue del 75,2 % y la de deficiencia de yodo fue del 4,4 %.
- En mujeres en edad fértil (n = 9828), la mediana de yodurias fue
de 379 μg/L; la prevalencia de exceso de yodo fue
del 70,5 % y la de deficiencia de yodo fue del 4,9 %.
La ENSIN2015 también reportó datos de yodurias de
acuerdo con el sexo, la etnia, el lugar de residencia (urbano vs.
rural), la región del país y el índice de riqueza. En resumen, la
deficiencia de yodo fue más prevalente en el área rural y en la
población indígena, y el exceso de yodo fue más prevalente en
los hombres, en habitantes del área urbana, de la región Atlántica y de
índice de riqueza medio.
Los resultados de alta prevalencia de yoduria en los tres
grupos estudiados demuestran, por extrapolación, que la población
colombiana está expuesta a exceso de yodo. No se midieron las yodurias
en embarazadas, pero la alta prevalencia
de exceso de yodo en mujeres en edad fértil hace considerar
que las mujeres en embarazo puedan tener una buena, e incluso alta,
ingesta de yodo. Durante el Encuentro se aclaró, sin
embargo, que organizaciones como Iodine Global Network
(IGN) y UNICEF no recomiendan que se hable de población con
deficiencia o exceso de yodo a partir de los resultados de las
yodurias, en tanto que no es posible, con los métodos disponibles
actualmente, identificar la proporción de la población con
deficiencia de yodo o con ingesta excesiva de yodo (4).
¿Por qué tenemos exceso de yodo en
Colombia?
Colombia es uno de los países con mayor contenido de
yodo en la sal para consumo humano (50 a 100 ppm), de
acuerdo con la norma establecida por el Ministerio de Salud.
Reportes de Refisal, la mayor empresa procesadora, empaquetadora y
distribuidora de sal del país, y datos del INVIMA,
que hace la monitorización de la sal de esta misma empresa,
indican que el contenido de yodo en la sal que ha salido en
los últimos tres años de sus procesadoras está entre 64 y 66
ppm, lo cual indica que están cumpliendo con la norma. Además, ha de
tenerse en cuenta que el consumo de sal en Colombia oscila entre 10 y
20 gramos, dependiendo de la región
y sus costumbres, y del mayor consumo de productos procesados y
ultraprocesados. Así, cerca de una quinta parte de la
ingesta diaria total de energía de los colombianos procede de
productos procesados y ultraprocesados, que bien sabemos
son ricos en sal, grasas y azúcares refinados (5). La suma de
todos estos factores hace que la población actualmente disponga de
mucho yodo.
Existe preocupación en Colombia por la
aparición de “desórdenes por exceso de
yodo” (DEY)
Una manera indirecta de indicar que una población tiene
excesivo consumo de yodo es cuando la mediana de yodurias
de la población está igual o mayor de 300 μg/L. Este corte se
tomó porque a partir de este nivel se han registrado algunos
trastornos de salud, los
desórdenes
por exceso de yodo (DEY).
Uno de ellos es el aumento de la prevalencia de bocio, algo paradójico
pues el bocio es también visto con la deficiencia de
yodo. Otro es el incremento de casos nuevos de hipertiroidismo, sobre
todo en los primeros años de implementación del
programa de yodación de la sal para toda la población. También se
aumentó la prevalencia de hipotiroidismo por dos
causas: una es por un “bloqueo” que se produce con el exceso
de yodo (efecto de Wolff-Chaikoff), pero que generalmente es
transitorio, y la otra es por incremento en la prevalencia de las
enfermedades autoinmunitarias de tiroides, en parte porque
el exceso de yodo vuelve más antigénica a una de las proteínas
de la tiroides: la tiroglobulina. Un estudio de Escobar realizado hace
20 años demostró que cerca del 60 % de las personas con bocio, que
asistían a su consulta de endocrinología
en Bogotá, tenían como causa una tiroiditis autoinmunitaria
o de Hashimoto, lo que indicaba que para ese momento ya era
causa importante de bocio y de hipotiroidismo en el país (6).
Otro estudio publicado hace 30 años, donde fueron reportados
100 casos de tiroiditis de Hashimoto (7), que para la época se
sospechaba que los bocios eran ocasionados por deficiencia
de yodo o por bociógenos, comenzó a dar indicios de que en
Colombia se presentaba dicha tiroiditis, pero que poco se buscaba por
falta de sospecha clínica y porque los laboratorios
clínicos no procesaban aún los anticuerpos antitiroideos.
Por último, Vargas señala que “una alta ingesta de yodo (especialmente
en áreas deficientes) se relaciona con una reducción (no significativa)
del riesgo de cáncer tiroideo”, pero, por lo
contrario, existe la hipótesis de que el exceso de yodo puede elevar
los casos nuevos de cáncer papilar de tiroides (CPT). Así, un
metaanálisis de 2017 (8) nos indica que en regiones altamente
yodinadas existe una asociación positiva entre la exposición al
yodo y el CPT (
odds ratio
[OR]: 2,2; IC 95%: 1,389-3,483).
Conocido el problema, ¿qué se está
haciendo para prevenir o evitar este
exceso de yodo?
Existen dos estrategias para mejorar este estado de exceso
de yodo en la población colombiana. La primera es disminuir
el contenido de yodo añadido a la sal, es decir, cambiar el Decreto
0547 de 1996. La segunda es tratar de disminuir el consumo de sal de la
población.
Sobre la primera medida, actualmente el Ministerio de Salud está
llevando a cabo un plan de trabajo que deberá conducir finalmente a un
cambio del decreto mencionado. Para esto,
elaboró un “Análisis de Impacto Normativo”, relacionado con
la sal para consumo humano y su contenido de yodo (9), que
luego fue llevado a consulta pública nacional, y actualmente
está realizando los ajustes del documento, acordes con dicha
consulta. Sin embargo, todavía aún se requieren varios pasos
de consultas técnicas y jurídicas, nacionales e internacionales,
antes de hacer el cambio de la norma de la yodación de la sal,
la cual se pretende que quede con 20 a 40 ppm.
Sobre la segunda medida, ya existe en el Ministerio de Salud un
programa que busca que los colombianos reduzcamos
el consumo de sal a 5 gramos al día, como una medida para
disminuir enfermedades cardiovasculares y la hipertensión
arterial. La intención ahora es reforzar dicha estrategia para
que, al reducir el consumo de sal, también reduzcamos el consumo de
yodo contenido en este. Es importante recalcar, como
lo resaltó Vargas en su artículo, que la estrategia de reducción
del consumo de sal es totalmente compatible con la de yodación de la
sal, teniendo en cuenta que los ajustes de la concentración del yodo en
la sal deben estar basados en los datos de
consumo de sal en la dieta por parte de la población.
Estas dos medidas deberán estar enmarcadas en una estrategia de
“educación, información y comunicación”, para que
se conozca más sobre el tema y nos dispongamos a prevenir
tanto la deficiencia como el exceso de yodo, y sus consecuencias. Para
lograr esto, son protagónicas las entidades nacionales e
internacionales de salud que mantienen vigilancia sobre
el yodo, los medios de comunicación masiva y las sociedades
científicas, en especial la Asociación Colombiana de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo, que es la receptora de este
tema por su incumbencia con la tiroides y sus patologías.
Igualmente, desde el IGN estamos pendientes de la situación
de Colombia, para lo cual se ha hecho un reporte reciente en
su Newsletter (10), y seguiremos apoyando y asesorando a las
instituciones de salud nacionales que tienen que ver con el
control y la vigilancia del yodo.
Iván
Darío Escobar, MD
Expresidente, Asociación Colombiana
de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo. Representante
en Colombia, Iodine
Global Network.
Referencias
1. Vargas Uricoechea H, Murillo Palacios J, Ramírez Bejarano LE.
Análisis del
estado poblacional del yodo en Colombia y la necesidad de modificar los
niveles de yodación universal de la sal. Revista ACE. 2020;7(2):87-99.
2. Pretell EA. Eliminación sostenible de los desórdenes por
deficiencia de
yodo en Latinoamérica. Reporte de los talleres subregionales para
evaluar
la situación de los países de Latinoamérica. IGN/UNICEF/OPS; 2014. p.
3-40.
3. Ministerio de Salud de Colombia. Encuesta Nacional de la
Situación Nutricional - ENSIN 2015 [Internet]. Disponible en:
www.ensin.gov.co
4. Unicef. Guidance on the Monitoring of Salt Iodization Programmes
and Determination of Population Iodine Status [Internet]. Disponible
en:
https://www.unicef.org/nutrition/files/Monitoring-of-Salt-Iodization.pdf
5. Parra DC, da Costa-Louzada ML, Moubarac JC, Bertazzi-Levy R,
Khandpur
N, Cediel G, et al. The association between ultra-processed food
consumption and the nutrient profile of the Colombian diet in 2005.
Salud Publica
Mex. 2019;61(2):147-54. doi: 10.21149/9038
6. Escobar ID. Estudio de pacientes con bocio en una consulta
endocrinológica. En: Libro de resúmenes del VIII Congreso
Latinoamericano de Tiroides
de la SLAT. Brasil: Sociedad Latinoamericana de Tiroides; 27 a 30 de
mayo
de 1999. p. 100.
7. Escobar ID, Kattah W, Niño A, Acosta E, Saavedra C, Ucrós A.
Tiroiditis de
Hashimoto. Estudio de 100 casos. Acta Med Col. 1991;16(1):18-29.
Disponible en:
https://bit.ly/31dJ26V.
8. Lee JH, Hwang Y, Song RY, Yi JW, Yu HW, Kim SJ, et al.
Relationship between
iodine levels and papillary thyroid carcinoma: A systematic review and
meta-analysis. Head Neck. 2017;39(8):1711-18. doi: 10.1002/hed.24797
9. Subdirección de Salud Nutricional Alimentos y Bebidas. Impacto
normativo relacionado con sal para consumo humano [Internet].
Ministerio de
Salud y Protección Social; 2019. Disponible en: https://bit.ly/3guG7gA.
10. Escobar ID, Higa AM. To prevent iodine excess, Colombia plans
to lower
the iodine content of salt while emphasizing population salt reduction.
IDD Newsletter Iodine Global Network. 2019;47(3):16-17. Disponible en:
https://bit.ly/2PlQCXy